prof. Gerardo Boscoprof. Gerardo Bosco (Dipartimento di Scienze Biomediche, Università di Padova)

L'Ossigenoterapia Iperbarica (OTI) viene utilizzata per il trattamento delle lesioni ischemiche/ipossiche (soprattutto con infezione), dal momento in cui il flusso sanguigno risulta inadeguato in un determinato distretto corporeo dell’organismo.

prof. Gerardo Boscoprof. Gerardo Bosco (Dipartimento di Scienze Biomediche, Università di Padova)

L'Ossigenoterapia Iperbarica (OTI) viene utilizzata per il trattamento delle lesioni ischemiche/ipossiche (soprattutto con infezione), dal momento in cui il flusso sanguigno risulta inadeguato in un determinato distretto corporeo dell’organismo. Nello specifico, si parla di lesione ischemica/ipossica, quando i meccanismi di riparazione tissutale si bloccano o si rallentano proprio a causa del ridotto apporto di ossigeno. Tutte le lesioni traumatiche hanno caratteristiche comuni con segni di ischemia e ipossia, a causa di stasi circolatoria ed edema derivanti dalla cascata infiammatoria che si attiva in seguito al trauma. Il meccanismo d’azione antinfiammatorio, batteriostatico e battericida, nonchè neoangiogenetica dell’ossigeno iperbarico è alla base dei benefici che si traggono nel trattamento delle lesioni ischemiche. In particolare, l’ossigeno somministrato in camera iperbarica diffonde all’interno dei tessuti bypassando il trasporto eritrocitario e giungendo nell’area ischemica in maniera più efficiente. Pertanto, nonostante la circolazione compromessa il trattamento induce una riduzione dello stravaso edematoso e conduce ad un progressivo trofismo dei tessuti con conseguente cicatrizzazione e stabilizzazione della ferita. In presenza di ulcere arteriopatiche con forte rischio di amputazione l’OTI viene considerata come la terapia più indicata. D’altra parte, l’OTI è ritenuta unaterapia adiuvante in caso di lesioni infettive refrattarie o ulcere destinate a chirurgia ricostruttiva. La durata media di un ciclo di ossigeno terapia iperbarica nel trattamento delle lesioni ischemicheè di 30 - 40 sedute. L’ossimetria transcutanea (PtcO2)è uno strumento utile per identificare i pazienti candidabili all’OTIed è un ottimo indice che può essere utilizzato per il monitoraggio della terapia sia durantesia al termine del ciclo previsto. L’indicazione all’ossigenoterapia iperbarica è presente per tutte le lesioni che manifestano un’insufficienza circolatoria locale o compartimentale, principalmente se derivanti da diabete e/o arteriopatie persistenti. Nel paziente diabetico, l’uso di OTI è raccomandato in presenza di un’ischemia critica cronica, e nello specifico, se la PtcO2 in condizioni iperbariche (2,5 ATA, 100% O2) è superiore a 100 mmHg. L’ischemiacritica cronica nel paziente diabeticosi manifesta con dolore periodico,persistente a riposo, che richiede un regolare trattamento analgesico per più di 2 settimane o ulcerazione o cancrena del piede o della caviglia con pressione sistolica alla caviglia <50 mmHg o pressione sistolica della punta <30 mmHg. Tuttavia, nonostante il forte accordo della comunità scientifica sulla validità dei criteri per selezionare correttamente i pazienti candidabili per la terapia iperbarica,è altresì riconosciuto che non tutti i centri sono in grado di misurare la PtcO2 in condizioni iperbariche (2,5 ATA, 100% ossigeno). Pertanto, a causa di questa limitazione, è suggerito l’utilizzo di OTI nelle ulcere del piede diabetico (grado 3 o superiore secondo la classificazione di Wagner e classificazione dell’Università del Texas) che non hanno risposto ad un’adeguata terapia di base dopo 4 settimane. Di seguito sono proposte 5 regole fondamentali per una corretta gestione del paziente con lesione ischemica:                                                        

1. L’OTI deve sempre essere usato come parte di un piano di trattamento multidisciplinare per la risoluzione delle ferite in corso su base integrata e non come terapia autonoma.

2. È sempre indicato effettuare uno studio vascolare del paziente con iter diagnostico. Prima dell’applicazione di OTI, deve essere fornita una curastandard delle ferite per un periodo di almeno 4 settimane (incluso debridement appropriato, screening vascolare per grave arteriopatia periferica e/o ipossia locale della ferita, adeguato scarico e gestione delle infezioni).

3. Prima dell’applicazione di OTI, deve essere realizzato uno screening vascolare che includa la tecnica di imaging per valutare se la procedura di rivascolarizzazione sia indicata in caso di insufficienza arteriosa o mista. In caso di pazienti portatori di ulcere venose, deve essere effettuata l’elastocompressione dell’arto inferiore prima di avviare il paziente all’OTI.

4. L’uso della misurazione ossimetrica transcutanea (PtcO2) rappresenta la migliore tecnica per monitorare la tensione locale di ossigeno e per selezionare i pazienti che possono beneficiare della terapia iperbarica.

5. La dose terapeutica di OTI (pressione, tempo e durata del trattamento) deve essere adattata al paziente e all’evoluzione della ferita. La rivalutazione deve avvenire su base settimanale.

Bibliografia
Rutherford RB. Standards for evaluating results of interventio- nal therapy for peripheral vascular disease. Circulation1991; 83 (Suppl I): I-6-I-11.
European Consensus on Critical Limb Ischaemia. Lancet1989; i: 737-738.
Carsten III, C. G., Taylor, S. M., Langan III, E. M., & Crane, M. M. (1998). Factors associated with limb loss despite a patent infrainguinal bypass graft/Discussion. The American surgeon, 64(1), 33.
Mathieu, D., Marroni, A., & Kot, J. (2017). Tenth European Consensus Conference on Hyperbaric Medicine: recommendations for accepted and non-accepted clinical indications and practice of hyperbaric oxygen treatment. Diving and hyperbaric medicine, 47(1), 24-32.
Camporesi, E. M., & Bosco, G. (2014). Mechanisms of action of hyperbaric oxygen therapy. Undersea & hyperbaric medicine: journal of the Undersea and Hyperbaric Medical Society, Inc, 41(3), 247-252.
Huang, E. T., Mansouri, J., Murad, M. H., Joseph, W. S., Strauss, M. B., Tettelbach, W., … & UHMS CPG Oversight Committee. (2015). A clinical practice guideline for the use of hyperbaric oxygen therapy in the treatment of diabetic foot ulcers. Undersea Hyperb Med, 42(3), 205-247.