Quello del varicocele è uno degli argomenti più controversi dell’area della infertilità maschile, anche se dovremmo sempre più parlare di infertilità di coppia piuttosto che di fertilità in compartimenti stagni. E comunque, molti non urologi, specialisti della infertilità, sono scettici in merito al ruolo del varicocele o della varicocelectomia, cioè la correzione del varicocele, nel trattamento della infertilità maschile. Al contrario, molti tra i miei colleghi urologi sono “entusiasti” in merito alla necessità di un trattamento della anomalia. Coloro che si occupano di riproduzione assistita (PMA) vedono da parte loro il trattamento del varicocele come un ritardo ed un ostacolo al successo della PMA stessa nel caso in cui il varicocele venga diagnosticato “tardi” nell’uomo e la donna abbia già una ridotta riserva ovarica. Trattare il varicocele e attenderne i benefici viene visto da questi colleghi come una perdita di tempo. Andiamo allora a fare chiarezza soprattutto per coloro che, profani dell’argomento, debbano prendere una decisione o consigliare un atteggiamento terapeutico in caso di diagnosi di varicocele. In poche parole chi può beneficiare del trattamento del varicocele in modo da rendere reversibili i danni al testicolo derivanti dal varicocele e come sviluppare strategie di prevenzione dello sviluppo di anormalità dei parametri seminali?
Quello del varicocele è uno degli argomenti più controversi dell’area della infertilità maschile, anche se dovremmo sempre più parlare di infertilità di coppia piuttosto che di fertilità in compartimenti stagni. E comunque, molti non urologi, specialisti della infertilità, sono scettici in merito al ruolo del varicocele o della varicocelectomia, cioè la correzione del varicocele, nel trattamento della infertilità maschile. Al contrario, molti tra i miei colleghi urologi sono “entusiasti” in merito alla necessità di un trattamento della anomalia. Coloro che si occupano di riproduzione assistita (PMA) vedono da parte loro il trattamento del varicocele come un ritardo ed un ostacolo al successo della PMA stessa nel caso in cui il varicocele venga diagnosticato “tardi” nell’uomo e la donna abbia già una ridotta riserva ovarica. Trattare il varicocele e attenderne i benefici viene visto da questi colleghi come una perdita di tempo. Andiamo allora a fare chiarezza soprattutto per coloro che, profani dell’argomento, debbano prendere una decisione o consigliare un atteggiamento terapeutico in caso di diagnosi di varicocele. In poche parole chi può beneficiare del trattamento del varicocele in modo da rendere reversibili i danni al testicolo derivanti dal varicocele e come sviluppare strategie di prevenzione dello sviluppo di anormalità dei parametri seminali?
Considerazioni di base
Perché un uomo o un ragazzo dovrebbe avere danni da un varicocele? Il danno da varicocele è multifattoriale. L’aumento della temperatura scrotale, la riduzione dell’ossigeno (ipossia), il reflusso di metaboliti tossici nel testicolo possono causare la disfunzione testicolare e di conseguenza una ipofertilità, a causa di stress ossidativo e danneggiamento del DNA degli spermatozoi. Ma quello che non è chiaro alla comunità scientifica è il perché circa 2/3 degli uomini con varicocele mantengono la propria fertilità e, soprattutto, perché la fertilità dei soggetti con varicocele non migliora dopo il trattamento del varicocele stesso.
Valutazione diagnostica
I migliori risultati in termini di fertilità si ottengono nei varicocele che vengono diagnosticati clinicamente, cioè che sono palpabili già alla visita dello scroto. Altrimenti si ricorre alla ecografia scrotale e all’ecocolordoppler. Ci sono criteri tecnici ben definiti che ne permettono la diagnosi.
Varicocele e infertilità maschile
Veniamo quindi al nocciolo del discorso. Correggere il varicocele, una volta che se ne abbia una diagnosi, serve o no?
Sono abituato a rispondere alle domande non tanto per esperienza personale bensì riportando la letteratura e quella scientifica ci conferma che il trattamento del varicocele, indipendentemente dalla tecnica utilizzata, determina un significativo miglioramento della conta spermatica e della motilità degli spermatozoi. Più spermatozoi e più rapidi se elimini il varicocele. Lo dice il collega Schauer in una metanalisi del 2012, pubblicata sul Journal of Urology. Vincenzo Ficarra, attualmente professore di Urologia a Messina, con il suo gruppo, ha ri-analizzato quei dati. Vengono esclusi i varicocele subclinici e considerati solo i varicocele associati ad alterazioni spermatiche. Risultato? Conclusioni ribaltate. E’ più alto il numero di gravidanze ottenute nel gruppo di pazienti trattati. Si continua a discutere, ci dicono che per ottenere una gravidanza dovremmo trattare 7 varicocele. Troppi direi per avere ancora le idee chiare.
Quindi. Cosa facciamo? Abbiamo il varicocele in una coppia infertile. Magari l’età incombe, condizionando soprattutto la fertilità femminile. Non abbiamo, ad oggi, supporto scientifico per affermare il trattamento del varicocele in caso di assenza di anormalità seminali o in caso di varicocele subclinico, cioè scovato strumentalmente.
Quindi consigliamo di trattare il varicocele in caso di evidenza clinica, associata ad alterazioni seminali. Ma una considerazione in questo caso va fatta. Se io riparo il varicocele, quanto tempo devo attendere prima di avere un beneficio? Importante in tal caso diventano età e la riserva ovarica della partner.
Le risposte le abbiamo. Sono necessari dai tre ai sei mesi per ottenere un miglioramento dei parametri seminali (un ciclo di spermatogenesi dura 64-72 giorni). E’ raro un beneficio dopo i sei mesi dal trattamento. Non è detto che dobbiamo fasciarci la testa qualora non ottenessimo un beneficio rapido. Ed è il parametro della motilità progressiva, in caso di miglioramenti, ad essere quello maggiormente implicato nell’ottenimento di una gravidanza.
Ultima annotazione. Gli integratori servono? Non sono la panacea ma hanno dimostrato efficacia nei soggetti con varicocele con meno di 35 anni e non sovrappeso. Lo dicono Busetto e collaboratori, in uno studio fresco fresco, datato 2020.
